Q1.剛好最近長輩有出現說話有痰聲，剛剛聽到有可能是滲入或吸入的情況，想請問如果要如何處理？

首先我們要看這個痰聲出現的時機點，如果是平常常會有這樣的情況，當然也有可能是真的有一些分泌物，或是口水吞不乾淨也會有這個情況。

如果常常都在吃東西的過程或是吃完東西後才有這樣的狀況，就會高度懷疑長輩是不是有滲入或是吸入的情況，對於這樣的情況，我們還是要訓練長輩自主咳痰、咳嗽的能力，能夠將呼吸道上方的分泌物、食物殘餘咳出來，或者也可以鼓勵長輩再用力多吞幾次口水，把這個地方殘餘的食物吞乾淨。

如果長輩沒有辦法配合做吞口水的動作，我們可以給一些較滑潤或可以引發吞嚥的食物，讓長輩再多吞幾次，把這些殘餘的食物吞乾淨。

如果長輩可以喝果汁的話，也可以給他一點點的果汁、水分，讓長輩多吞幾次。

Q2.長輩邊吃固體食物會邊流鼻涕，是什麼原因及如何改善?

長輩喜歡含口水？長輩可以吃堅果，但其他食物顯得困難?

1.我們要先澄清是流鼻水，還是流鼻涕?所呈現的是有沒有發炎的情況?

吃固體食物流鼻水，我比較少碰到，但若是喝水的時候有一些液體從鼻子流出來，通常跟他的吞嚥功能有點關係，但如果沒有太影響到整體的吞嚥功能，其實我們也不會特別去處理這個部分。一來我們要先確認可能的原因，再去做處理，而確認的過程需要做吞嚥攝影，處理的時候有可能需要個案做一些主動的運動，這都是不容易的。所以如果不是太大的影響，我們可以去忽略它，或者稍微讓他在吞的時候頭不要太低，有時候低頭吞嚥，也容易有液體從鼻子流出來。

2.如果長輩吃堅果的狀況很OK，可以充分咀嚼、吞得很好，表示長輩的吞嚥功能還不錯，但是其他東西特別是水、液體他不吞，有可能是口腔感覺不敏銳所致。可以從食物的特性試試看，給他果汁，看長輩的反應是否有不一樣。

如果他喜歡吃堅果，我們可以訓練讓長輩自己用手拿、放口中，之後我們可以慢慢換不同的食物，譬如說:披薩，或者是我們撕一小塊麵包，製造機會讓長輩自行把食物放口中，這是一個連續的進食動作，當長輩可以做出自己把食物放口中這個動作，他就會配合張開嘴巴，接著就會咀嚼口中的食物。

如果長輩沒有辦法自己用手拿食物放口中，也可以試著交替餵食，譬如說:長輩吃堅果的時候吃得不錯，可以交替一口堅果、一塊披薩或一塊麵包，長輩在進食的節奏裡面，對其他食物的接受度會提高。

我們對失智長輩所做的吞嚥治療會根據以上原則，至於確實的作法，還是要看長輩的吞嚥功能，以及對食物接受、喜好的情形而定。

Q3.哪些情況適合使用吸管餵食?

哪些情況適合使用嬰兒奶嘴/奶瓶餵食?

1.首先我們要先確定他的吞嚥安全性沒有太大的問題，喝水的困難主要是因為忘記、不知道該如何吞嚥、感覺不敏銳所造成，以致常常將食物含在嘴巴裡。這個狀況我們可以試試看讓他用吸管喝流質，如果可以用吸管吸進流質食物，他就會接續吞下去，比較不會含在口中不吞。這是針對失智者的吞嚥建議。

如果是中風的個案，有動作方面的障礙、吞嚥反射延遲，我們就不太建議用吸管餵食。必須要先確定他的吞嚥是相對安全的。

2.我自己是不使用奶瓶來餵食長輩，這是我自己對長輩用奶瓶喝流質食物的接受程度，無關乎安全問題。如果長輩可透過吸吮來進食，就用吸管進食，若擔心一次喝得量太多，可以用比較細的吸管，像養樂多那種很細的吸管就可以控制吸進去的量，或是長輩喝一口之後即移開吸管，來控制一次攝取的水量。

Q4.有聽到插鼻胃管效果有限，那對於晚期無法吞嚥的長輩要怎麼辦？

方才有提到不建議因不能吞嚥，而選擇了不插鼻胃管那麽患者是要如何繼續有進食來維持生命呢？

首先要澄清，並不是完全不能插鼻胃管，有時候長輩會因為急性的身體狀況，比如說:發炎、血糖的控制等因素住院，造成他呈現意識較不清的情況，這些情況我們會建議插鼻胃管，暫時以此種方式維持營養攝取。因為在意識不清時經口進食，誤吸的風險也會提高。但是急性期的狀況解除之後，我們就要盡快恢復由口進食。但是，如果是失智症到了晚期，長輩越來越不願意吃，食物一直含在嘴巴裡，試了各樣的方式都沒有用。針對這樣的狀況，目前我們的建議是「舒適餵食」，配合長輩的進食意願，持續保持由嘴巴進食，即使吃的量不多，也不建議給予人工灌食。配合長輩的用餐時間、喜歡的食物，比如說，長輩喜歡吃冰淇淋或是一些我們覺得不是那麼營養，但是食物本身的刺激強烈，可以吸引長輩的，這一類的食物，我們還是可以提供給長輩，至少保持他對進食的樂趣以及維持吞嚥功能，誘發他的食慾，而不是準時提供給他定量的糊狀餐，如果不吃就硬餵，造成長輩更抗拒進食。

在臨床上我會試著給長輩吃一些冰淇淋、水果優格、木瓜牛奶等易吞，又刺激性明顯的食物，長輩的接受度都還不錯，或是長輩有特別喜歡的食物，如紅豆湯等，都是可以嘗試來誘發長輩願意進食的食物。到了晚期，提供給長輩他喜歡的食物，配合長輩的進食意願，我們不強迫。

有可能長輩因為攝取不夠，精神狀況越來越差，睡覺時間越來越多，慢慢進入到生命的終結。這個時候長輩不會有太多的痛苦。我們要努力的是縮短長輩不能經口進食的時間，讓長輩在活著的時候享受進食的樂趣，以及與家人美好、愉悅的互動。

確實我們要有心理準備面對長輩生命的終結。現在越來越多的研究顯示，插管並不能延長晚期失智長輩的生命及提升營養，當然更別談生活品質。在這樣的情況下，我們要如何做決定呢？不容易的決定，但早早心中有定見可以幫助我們更珍惜與長輩相處的時光。

Q5.嗆咳嚴重可能會引起肺炎，也有可能引起尿道炎嗎？

基本上尿道炎不會因為嗆咳嚴重而引發。但是有可能因為長輩喝水容易嗆咳而減少水分攝取，進而引發尿道炎。所以如果長輩反覆出現肺炎及尿道炎，我們應該要仔細評估他的吞嚥狀況。

Q6.長輩失智，個性固執，自認沒有牙齒不用刷牙，請問要如何幫她口腔清潔?

長輩會堅持，表示他還可以表達他的想法，只是比較固執、不容易溝通。對於這樣的長輩，你硬要幫他清潔口腔，應該蠻難的。就像處理其他行為問題一樣，讓他了解為什麼要刷牙，如果家人用各樣方式都無法說服長輩的話，可以透過一些專業、權威的角色來告訴長輩，比如說:他對哪一位醫師特別信任，就診時可以請醫師特別強調這一個部分，告訴他如果沒有好好刷牙，可能會引發口腔疾病、肺炎…等其他問題，所以即使不吃東西，還是要每天清潔口腔。透過有權威的第三者，長輩比較會接受。

Q7.請問老師如果長輩已使用鼻胃管，灌食營養師建議的管灌牛奶後會脹氣?常有痰音，無法自行咳嗽、咳痰，清口腔發現口水都在喉部，而且口水很濃稠，該如何改善？

1.會脹氣的問題，語言治療師沒有特別的建議，還是跟營養師討論，有時候長輩對於牛奶的耐受度不好，可以建議用其他的配方、流質的食物。

2.我們常常說長輩插了鼻胃管之後，還是有可能出現吸入性肺炎，造成吸入性肺炎除了是我們吃進去的食物跑到肺部引發，還有一部分是來自於口中的分泌物:口水，如果沒有適度的吞嚥，這些口水會積在喉部，很容易掉進呼吸道造成吸入性肺炎。如果長輩沒有辦法自己咳嗽清除喉部上方的口水，可以用抽痰的方式處理；另外一個造成吸入性肺炎的來源是胃食道逆流，所以通常會建議管灌之後，不要太快躺平，至少坐30分鐘，或是讓他維持在上半身比較高的姿勢，避免胃食道逆流的產生。

Q8.長輩在機構，工作人員给水會嗆咳就不敢試食物，怎麼讓他繼續訓練？

在機構裡面，因為人力有限，很難針對長輩的狀況給予吞嚥評估跟細心的餵食。對於衰弱或失智的長者來說，吃東西本身是有非常高的風險，不是把食物送到嘴巴裡面就過關了。在餵食的過程中我們需要隨時觀察長輩吃得安不安全，如果有什麼狀況，則需立即做處理。在美國，長照機構中都有語言治療師照護長者的吞嚥安全，台灣的機構目前少有這樣的人力配置。如果長輩可以配合，課程中提到的“呷百二吞嚥健康操”(影片連結)，長輩可以跟著一起做，至少讓長輩口腔有持續活動，另外，說話及唱歌，也都是對長輩肌力跟吞嚥很好的運動。

Q9.重度失智的臥床長輩，家屬可以做哪些被動口腔訓練，以減緩長輩口腔退化。

如果長輩還有一些口語，也維持了一些吞嚥的功能，就讓他持續有說話及吞嚥的機會，因為說話及吞嚥本身就是一個很好的運動。在我服務的個案中，有些會有幻覺，即使是在臥床的狀況，仍會有生氣、罵人的行為，後來我們決定不要太抑制他這些行為，因為他平常除了這些言語之外，很少跟家人說話，所以當他罵人的時候，特別是大聲時，可以運動到口腔、喉部及呼吸肌等，我們就讓他維持這樣的運動。另一個就是維持吞嚥，吃一些個案喜歡的食物，即使很少量，吞嚥本身是一個很好的運動。如果長輩已不說話、也不吞嚥，就很困難。

我一直強調要維持長輩持續吞嚥的活動，但安全吞嚥是很重要的，所以，如果您家裡的長輩常常出現進食嗆咳、反覆肺炎及不明原因體重明顯減輕的情況，建議可以先進行吞嚥評估，由專業人員(語言治療師)提供安全進食的策略建議。可以去醫院就診，也可以透過長照系統(撥打電話1966)，由語言治療師前往居家提供服務。