財團法人台北市瑞智社會福利基金會

活動主題(名稱)：

【甘泉咖啡坊】4/14｜居家口腔照護及醫療長照資源

活動地點：

臺北市松山區民權東路三段140巷15號 (民有活動中心-全聯福利中心4樓)

活動日期：

2026/04/14 (115/4/14(二)14:30-16:30)

* 失智者姓名：

* 與失智者關係：

* 目前是否為主要照顧者：

是否請選擇

* 是否第一次參加本會舉辦之活動?：

是否請選擇

* 是否曾參加歷年甘泉咖啡坊活動?：

是否請選擇

* 失智症類型：

阿茲海默症(AD) 帕金森氏症失智症( PDD) 血管性失智症 (VaD) 路易氏體失智症 (DLB) 額顳葉型失智症 (FTD) 其他因素導致之失智症混和型失智症請選擇

* 失智程度：

* 1. 您是否覺得失智者要求超過他/她所需要的幫助？：

* 2. 您是否覺得因為您照顧失智者花費太多時，以致沒有足夠的時間留給自己？：

* 3. 您是否覺得在照顧失智者和您的家庭，工作上其他責任間會有衝突？：

* 4. 您是否對失智者的行為感到難堪(不好意思)？：

從未很少有時總是請選擇

* 5. 當您在失智者周圍時，您是否覺得生氣？：

從未很少有時總是請選擇

* 6. 您是否覺得失智者對您和其他家人，朋友的關係有負面影響？：

從未很少有時總是請選擇

* 7. 您是否害怕失智者的未來會如何？：

從未很少有時總是請選擇

* 8. 您是否覺得失智者依賴您？：

從未很少有時總是請選擇

* 9. 當失智者在您周圍時，您是否覺得緊張(有壓力)？：

從未很少有時總是請選擇

* 10. 您是否覺得因為投入照顧失智者而影響自己的健康？：

* 11. 您是否覺得因為失智者而沒有自己的隱私？：

* 12. 您是否覺得因為要照顧失智者而影響了自己的社交生活？：

* 13. 當有朋友到家裡時，您是否會因失智者而覺得不自在？：

* 14. 您是否覺得失智者似乎期待您照顧他，好像您是他唯一可以倚靠的人？：

* 15. 您是否覺得您沒有足夠的錢來照顧失智者？：

* 16. 您是否覺得您將無法更長久地照顧失智者？：

* 17. 您是否覺得自從失智者生病後，您的生活失去控制？：

* 18. 您是否希望能把照顧工作放手給別人？：

* 19. 您是否不確定如何照顧失智者？：

* 20. 您是否覺得應該為失智者再多做一些？：

* 21. 您是否覺得在照顧失智者方面您還可以做的更好？：

* 22. 整體而言，您覺得照顧失智者是多大的負擔？：

* ⚠️報名即同意主辦單位錄影拍攝，相關影像、聲音及照片得作為簡介、推廣及行銷使用，日後不得主張肖像權。：

了解請選擇

備註：

* 驗證碼：

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