財團法人台北市瑞智社會福利基金會

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活動主題(名稱)：

【甘泉咖啡坊】5/12｜給家人一份愛的禮物

活動地點：

臺北市松山區民權東路三段140巷15號 (民有活動中心-全聯福利中心4樓)

活動日期：

2026/05/12 (115/5/12(二)14:30-16:30)

* 姓名：

性別：

男

女

生日：

手機號碼：

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* 住址：

宗教信仰：

* 失智者姓名：

* 目前是否為主要照顧者：

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* 是否第一次參加本會舉辦之活動?：

是否請選擇

* 是否曾參加歷年甘泉咖啡坊活動?：

是否請選擇

* 失智症類型：

阿茲海默症(AD) 帕金森氏症失智症( PDD) 血管性失智症 (VaD) 路易氏體失智症 (DLB) 額顳葉型失智症 (FTD) 其他因素導致之失智症混和型失智症請選擇

* 是否與失智者同住?：

是否請選擇

* ⚠️報名即同意主辦單位錄影拍攝，相關影像、聲音及照片得作為簡介、推廣及行銷使用，日後不得主張肖像權。：

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備註：

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